Demență vasculară

Demența vasculară este caracterizată prin declin cognitiv suficient de sever încât să interfere cu activitățile zilnice, dincolo de deficitele neurologice majore determinate de accidentele vasculare cerebrale. Deficitul cognitv se manifestă prin afectarea memoriei și a minim alte două arii cognitive (orientare, atenție, limbaj, intergrare vizuo-spațială, funcție executive, control motor).

Demența vasculară nu este o boală singulară, ci un grup de sindroame,  cu diferite mecanisme vasculare de producere. A fost definită și descrisă relativ recent, în 1974, de către Hatchinski că demența multiinfarct, ulterior au introdus termenul de deteriorare cognitivă de cauza vasculară.

Demența vasculară este asociată cu mortalitate mai mare față de boala Alzheimer, datorată coexistenței bolii aterosclerotice cu comorbidități caracteristice, care agravează prognosticul atât pe termen scurt cât și pe termen lung. Cauzele frecvente ale deceselor pacienților cu demența vasculară sunt boala cardiacă ischemică ( infarct miocardic, tulburări de ritm acute), pneumonia, alte infecții intercurențe, cancer.

Sunt descrise mai multe tipuri de demență vasculară în funcție de tipul de deteriorare vasculară:

1. Deficit cognitiv lejer de cauza vasculară, este faza precoce a bolii, tulburările cognitive nu interfera semnificativ cu activitățile zilnice;

2. Demența multiinfarct: formă de boală care apare  după infarcte repetitive care afectează rețeaua neronală, cu expresie clinică, sau evidențiate imagistic, pe ex, CT cerebral sau RMN cerebral;

3. Demența vasculară datorată unui singur infarct cerebral în teritoriu strategic: lob frontal, lob parietal, thalamus;

4. Demența vasculară datorată leziunilor lacunare: este produsă de ocluzia vaselor mici cerebrale care produc mici leziuni cavitare;

5. Demența vasculară datorată leziunilor hemoragice: accidente vasculare hemoragice;

6. Boala Binswanger, cunoscută și că leucoencefalopatia subcorticală, este datorată leziunilor difuze ale materiei albe prin afectarea atât a vaselor mici dar și mari prin leziuni de fibrohialinoză și fibronecroză;

7. Demența vasculară  subcorticală constă în afectarea difuza a vaselor subcorticale (leucoaraioza);

8. Formă mixtă- combinația  între demența vasculară și boala Alzheimer.

Boala vasculară cerebrală produce efecte focale (localizate) sau difuze asupra creierului, ducând ulterior la deficit cognitiv.  Boala cerebrovasculara focală este secundară obstrucției vasculare de cauza trombotică sau embolică, dar pentru a produce efecte cognitive acestea trebuie să afecteze substanța albă cerebrală și nucleii bazali, în special la nivelul talamusului și striatului, zone de integrare a informațiilor.

Simptome

Semnele și simptomele sunt similare celor din alte tipuri de demențe.
Manifestările comportamentale și fizice pot debuta brusc sau treptat, deși se pare că accidentele ischemice tranzitorii prelungite că urmare a accidentelor vasculare cerebrale minore pot conduce la un declin treptat al memoriei, în timp ce un accident cerebral major va produce imediat simptome importante.

Principalele simptome ale celor ce au demență vasculară sunt:

– tulburări de memorie, halucinații și iluzii, încetinirea gândirii, amețeală;

– tulburări de vorbire, probleme de limbaj cum ar fi dificulatea de a găși cuvintele potrivite asociate cu lucrurile;

– dificultăți în mers, cu lipsa coordonării și pierderea echilibrului pe fondul slăbiciunii musculare;

– incapacitate de concentrare și de urmare a instrucțiunilor, de planificare, organizare și realizare a sarcinilor zilnice;

– schimbare de comportament – iritabilitate, nervozitate, depresie, apatie, crize de ras sau de plâns;

– afectarea funcțiilor motorii fine, cu tremor;

– pierderea controlului vezicii urinare sau a intestinului;

– simptome de accident vascular cerebral – slăbiciune bruscă și probleme cu limbajul.

Cauze

Trei mecanisme sunt mai frecvente în apariția demenței vasculare: multiple accidente vasculare corticale, un infarct strategic și bolala vaselor mici cerebrale.
Există factori de risc pentru tulburarea cognitive de cauza vascualară :

– Hipertensiunea arterială este factorul de risc major, cel mai frecvent, atât pentru accidental vascular major, în zone strategice, cât și pentru cele multiple, subcorticale;

– Fumatul, este factor de risc pentru toate bolile vasculare prin arterioscleroza pe care o produce;

– Hipercolesterolemia;

– Diabetul zaharat;

– Boala cardiovasculară cu tulburări de ritm cardiac,în special fibrilația atrială;

– Boalas cerebrovasculara anterioară agravează evoluția tulburării cognitive;

– Alți factori care intervin: vârsta înaintată, nivel educațional scăzut, istoric familial de demență;

Demența vasculară necesită  diferențierea  de alte afecțiuni care se însoțesc de tulburări cognitive, unele dintre ele specific, la care există tratament care poate ameliora cursul bolii:

– Boala Alzheimer;

– Tumori cerebrale;

– Boala Creutzfeldt-Jacob;

– Neurosifilis;

– Hidrocefalia cu presiune normală;

– Demență fronto-temporală;

– Boala Pick;

– Demența cu corpi Levy;

– Demența asociată HIV;

– Boala Hungtinton;

– Boala  Parkinson;

– Demența posttraumatică.

Diagnostic

Pentru a diagnostica mai precis demența vasculară au fost elaborate criterii de diagnostic care cuprind date clinice și paraclinice.Diagnosticul clinic pentru demența vasculară precizează existența unui deficit cognitiv comparativ cu statusul anterior, caracterizat prin afectarea memoriei și a cel puțîn alte două arii cognitive: tulburare de orientare temporală, spațială, tulburare de limbaj, dificultăți în efectuarea unor activități  uzuale, toate aceste fiind suficient de severe încât să interfere cu activitatlie zilnice și să nu fie provocate de deficiențele neurologice determinate de accidentele vasculare (de exemplu deficitul motor).

Diagnosticul de boală cerebrovasculară, care stă la baza apariției acestor simptome, constă în prezența semnelor neurologice cum sunt: hemipareza, pareză facială centrală, tulburări de sensibilitate, tulburare de vedere-  hemianopsia, tulburarea de limbaj- dizartria, toate acestea caracterizează sindromul neurovascular.

Dovada imagistică a acestei afecțiuni se obține  prin examen computer tomograf  (CT cerebral) sau prin rezonanață magnetică nucleară (RMN cerebral), sub forma infarctelor cerebrale multiple în teritoriul vaselor mari, a unui singur infarct situat strategic, a lacunelor multiple în substanța albă, a leziunilor extensive la nivelul substanței albe periventricular, sau a combinației acestora.

Este necesară evidențierea relației temporale și cauza-efect între demență și boala cerebrovasculară manifestată prin debutul demenței în interval de aproximativ 3 luni de la un accident vascular, sau deteriorarea bruscă sau fluctuantă a funcțiilor cognitive, sau progresie în trepte a deficitelor cognitive.

Investigațiile neuroimagistice fac parte din diagnosticul complet, util pentru evidențierea leziunilor vasculare cerebrale dar și pentru diferențierea de alte cauze ( ex CT cerebral, ex RMN cerebral, SPECT cerebral uneori necesar pentru diferenterea de demența din boala Alzheimer), electroencefalogramă uneori neceară în cazuri selecționate pentru stabilirea corectă a etiologiei, ecografie Doppler carotide evidențiază plăci de aterom care pot fi cauza tromboemboliilor ateromatoase.

Investigatiie de laborator sunt comune cu cele din alte forme de demențe, începând cu investigații biologice de laborator de rutină dar și specifice pentru a permite diagnosticul diferențial (teste serologice pentru sifilis, funcție tiroidiană, nivel de vitamina B12, serologie pentru HIV, boli autoimmune), investigații pentru boli cardiace (ecg, Holter ecg, ecocardiografie).

Tratament

Tratamentul demenței vasculare are ca prima linie tratamentul antiagregant plachetar care previne noile accidente vasculare și controlează  factori de risc vasculari.Tratamentul medicamentos este adresat prevenirii inrautatiriii bolii prin tratamentul corect al bolilor asociate : hipertensiunea arterială, hiperlipidemia, diabetul zaharat.

Tulburările de comportament și afective necesită tratament specializat psihiatric, pentru a controla depresia, agitația, psihoza. Dieta este importantă atât pentru prevenție primară dar și pentru controlul factorilor de risc, prin  limitarea aportului de grăsimi animale, creșterea aportului de peste, suplimentarea deficitului de vitamina B-6, B-12, acolo unde este necesar.

Intervenția medicamentoasă este asigurată prin inhibitori de acetilcolinesteraza ( donepezil, rivastigmina) în formele lejere și moderate de boală, la care se adaugă memantina în formele severe. Medicația antidementială asigură un suport pentru controlul tulburărilor de comportament și psihotice alături de medicația psihiatrică.

Prevenția demenței vasculare este axată pe educația pacientului pentru adoptarea un stil de viață  sanatos, identic cu cel din bolile cardiovascuare, prin consumul responsabil  de alcool în cantități mici, evitarea fumatului, activitate fizică, dietă de tip mediteranean.

Tulburarea cognitivă vasculară este o afecțiune modificabilă și prevenibilă prin controlul factorilor de risc vasculari ( hipertensiune arterială, diabet zaharat, fumat, hiercolesterolemia, hiperhomocisteinemia), tratamentul adecvat al fibrilației atriale, bolii coronariene.